Оперативные роды путем кесарева сечения (КС) значительно снижают риск возникновения пролапса (опущения, выпадения) органов малого таза (матка, мочевой пузырь, влагалище, прямая кишка) по сравнению с традиционными влагалищными родами, согласно данным, представленным на Международном Урогинекологическом Конгрессе. Это правомочно только в том случае, если все роды у женщины проходили путем кесарева сечения. В случае даже одних влагалищных родов риск опущения (выпадения) органов малого таза был сравним с теми женщинами, у которых не было кесарева сечения никогда .
По результатам исследования (в исследование приняло участие 3663 женщины), оперативные роды на 88% снижают риск развития пролапса тазовых органов по сравнению с традиционными влагалищными родами. Средний возраст этих женщин составил 43 года. 59% рожавших самостоятельно женщин имели 2-ю и более стадию пролапса и лишь у 26% женщин после кесарева сечения выявлена 2-я и более стадия пролапса органов малого таза.
Кроме того, исследователи отметили значительно более высокий риск пролапса у женщин, рожающих первого ребенка после 30 лет. При рождении более одного ребенка также увеличивался риск возникновения пролапса органов малого таза. По результатам исследования ожирение не было связано с риском пролапса.
UpToDate –> –> 26 октября 2018
Наиболее авторитетный в мире медицинский журнал «The Lancet» опубликовал ряд статей, согласно которым в период с 2000 по 2015 гг количество детей, рожденных посредством кесарева сечения, почти удвоилось: доля кесаревых сечений в общемировом объеме деторождений возросла с 12% до 21%, что составляет примерно 30 миллионов.
Кесарево сечение представляет собой операцию родовспоможения, заключающуюся в извлечении плода через разрез передней брюшной стенки и матки роженицы. Вне всякого сомнения, в ряде осложненных случаев это единственный способ сохранить жизнь новорожденному и матери. Однако по оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), лишь в 10-15% родов возникают объективные показания к такому вмешательству. Согласно авторам опубликованной серии статей, в 2/3 всех стран мира частота кесаревых сечений выше, чем указанный объективный уровень. Кроме того, по меньшей мере в 15 странах доля кесарева сечения в общем объеме родов превышает 40%. Исследовательский коллектив из Королевской Школы наук о жизненном цикле (Лондон, Великобритания), руководимый профессором Джейн Сэндалл, во второй статье упомянутой серии проанализировал потенциальные опасности, связанные с кесаревым сечением. По словам Дж.Сэндалл,
«учитывая возрастание частоты кесаревых сечений, особенно в случаях отсутствия медицинских к тому показаний, становится критически важным понимать все последствия такого шага для здоровья матери и ребенка. В свою очередь, более глубокое понимание будет способствовать принятию правильных решений семьями, врачами и политиками, определяющими регуляцию и развитие сферы здравоохранения».
Обзор предыдущих исследований, осуществленных в течение последних 15 лет, показал: уровень материнской смертности и инвалидности при кесаревом сечении выше, чем при естественных вагинальных родах; кроме того, после такой операции сложнее послеродовой восстановительный период у матери. Неизбежная травматизация матки увеличивает при последующих беременностях риск кровотечений, аномального развития плаценты, внематочной беременности, мертворождения и преждевременных родов.
Далее, появляются доказательства того, что новорожденные при кесаревом сечении подвергаются действию различных гормонов, средовых факторов, бактерий и медикаментов, что может отразиться на состоянии здоровья в дальнейшей жизни. Отдаленные последствия к настоящему времени изучены крайне мало, однако в отношении ближайших эффектов уже установлено, что рождение способом кесарева сечения влияет на развитие иммунной системы, повышает риск аллергий и бронхиальной астмы, изменяет нормальный состав кишечного микробиома.
Говоря о выводах, к которым пришел исследовательский коллектив по результатам осуществленной работы, профессор Сэндалл сказала:
«Все-таки кесарево сечение – это разновидность «большого», полостного хирургического вмешательства, что всегда сопряжено с определенным риском и требует самого взвешенного подхода. Растущее число кесаревых сечений, производимых по внемедицинским соображениям, может привести к увеличению частоты осложнений (фактически, создаваемых искусственно), и мы решительно настаиваем на том, что эта операция должна производиться исключительно по медицинским показаниям».
По материалам сайта News Medical
Свой профессиональный взгляд на такой неоднозначный вопрос представила Наталья Николаевна Галкина — заместитель главного врача по медицинской части «Клинического родильного дома», врач высшей квалификационной категории, «Заслуженный врач РФ».
Очень часто к нам в Клинический родильный дом обращаются с вопросом: «Первого ребенка я родила путем „кесарево“ — могу ли второго я родить сама?». «Конечно, мы понимаем такое желание — женщина хочет обезопасить себя от повторной операции. Однако для нас — акушеров-гинекологов роддома — превыше всего здоровье мамы и малыша! Именно этим, и только этим, мы руководствуемся, принимая решение о характере проведения родов.
И оттого решение всегда взвешено и обосновано. Что касается возможности родить следующего ребенка естественным путем, это рискованное и сложное дело, но успешный результат дорогого стоит.
Благо, медицина не стоит на месте — есть определенное движение вперед и в отношении этого вопроса, который волнует многих наших пациенток. Еще совсем недавно считалось, что после кесарева сечения последующие роды без операционного вмешательства невозможны. Теперь специалисты убеждаются, что не все столь категорично. Правда, на такой шаг отваживаются далеко не все роженицы: ведь желание — это одно, а готовность — совсем другое.
По статистике Клинического родильного дома, подобные случаи малочисленны — их не более 2 в году. К сожалению, дело не только в решимости женщины. На первый план выходит медицина и медицинские показатели.
Существуют однозначные показания к операции, которые врач просто не имеет права обойти и никогда не обойдет:
• если осталась причина, по которой женщине делали операцию в первый раз (анатомически узкий таз, тяжелые заболевания сердечно-сосудистой, нервной системы, перенесённые черепно-мозговые травмы, сахарный диабет, миопия высокой степени и др.);
• неполноценность рубца на матке после операции кесарево сечение (такая опасность возрастает с каждой беременностью); две и более операции кесарево сечение;
• показания к операции со стороны плода;
Отсутствие таких особенностей в вашем случае — возможность для вас родить самой. Если перед повторными родами у вас не наблюдается каких-либо осложнений самой беременности (к примеру, неправильное положение плода, плаценты и др.), то ваши следующие роды могут пройти естественным путем. При этом особое внимание уделим разрезу на матке, сделанному во время предыдущей операции. Тип разреза, может стать еще одним фактором, препятствующим естественному родоразрешению.
Классический разрез (делается вертикально от пупка до лона) практически не используется сегодня из-за большой вероятности осложнений — либо только в ситуациях крайней необходимости, в этом случае врач может не позволить вам рожать вагинально из-за риска расхождения тканей на месте шва. При нижнем горизонтальном разрезе на матке ваши шансы родить самостоятельно заметно повышаются.
Естественные роды после «кесарева» — не все так категорично
Безусловно, довольно сложно вести естественные роды после опыта операции КС у роженицы. И дело не только в дальности предыдущих родов, хотя срок тоже имеет значение — желательно, чтобы он был не менее двух лет. Здесь на первый план выходит уже квалификация и высокий профессионализм врача. В нашем учреждении много высококлассных специалистов. И в практике Клинического родильного дома подобные случаи были — причем, прошли они без осложнений.
Почему же такие случаи малочисленны?
Давайте поговорим об этом.
Прежде всего, решение о том, позволить или не позволить женщине родить самой принимает врач — и Вы должны полностью ему довериться. Потому что мы никогда не пожелаем плохого! Все делается только ради Вас и Вашего малыша. Вся наша работа, многолетняя и очень непростая, строится на этом.
Так чего же опасаются врачи? И почему не всегда женщине дается шанс родить самой?
В первую очередь, велики опасения разрыва матки по рубцу. По данным отечественной и зарубежной литературы, такое возможно примерно в
1-5%
от общего числа случаев, и в результате есть большой риск потери ребенка.
Выбран естественный путь — как правильно готовиться к родам?
Конечно, все зависит от состояния здоровья женщины, а также от специалистов — врача женской консультации, который наблюдает вас до родов, и врача, уже принимающего роды. Только всеобщие совместные усилия приведут к положительному результату. Если вы хотите родить сами после кесарева, и к этому нет предварительных противопоказаний, то в этом случае важно правильно подготовиться.
А именно, после первой операции встать на учет в женскую консультацию, пройти послеоперационную и послеродовую реабилитацию. На ранних сроках беременности стоит заранее обсудить эту возможность с акушером-гинекологом, узнать его точку зрения на такие роды и тщательно выполнять все рекомендации по беременности и подготовке к родам.
Желаем Вам быть здоровыми и счастливыми!
Возможны такие осложнения, как преждевременность отхождения вод, непродолжительность схваток, появление кровотечения в послеродовом периоде, отслойка плаценты. Конечно способ разрешения от беременности определяется в каждом конкретном случае индивидуально. Но в большинстве ситуаций стараются отдать предпочтение естественному течению родов.
Метод кесарева сечения применяется в случае наличия осложнений при вынашивании беременности, когда естественное течение родов несет опасность для роженицы.
Важно обнаружить все возможные сложности, как можно раньше, чтобы врач смог подготовить женщину к предстоящей операции.
В такой ситуации проведение оперативного вмешательства называют плановым.
Но при возникновении опасности в процессе естественного течения родов приходится прибегать к экстренному оперативному вмешательству.
С целью снижения вероятности возникновения кровотечения, кесарево сечение проводится при значительном варикозном расширении вен матки или влагалища. Если у женщины варикоз осложнен развитием тромбофлебита, то в целях недопущения развития тромбоэмболии может быть принято решение о проведении операции.
Процесс кесарева сечения является безопасной процедурой, с помощью которой извлекают младенца из полости матки. Такое оперативное вмешательство предполагает вскрытие стенки брюшной полости и матки. Через небольшого размера отверстие осуществляется аккуратное извлечение ребенка, а для зашивания разрезов используют бесшовный способ.
Восстановление стенки брюшной полости происходит быстро. Через шесть – семь дней снимают металлические скобы, скрепляющие кожу.
Кесарево сечение позволяет матери и ребенку избежать многих опасных ситуаций.
К преимуществам проведения операции относят уменьшение вероятности развития осложнений для матки. Хороший доступ к голове малыша снижает опасность травмирования ребенка. Такой метод родоразрешения позволяет эффективно контролировать возникновение кровотечений.
Возможность верного определения величины разреза снижает травматичность в восстановительном периоде.
Анестезию для проведения кесарева сечения выбирает врач. При этом учитываются особенности организма женщины: наличие заболеваний хронического характера, индивидуальная переносимость препаратов. Обычно используют эндотрахеальную или эпидуральную анестезию.
Варикоз не является препятствием для рождения ребенка. Но вот каким путем будет происходить родоразрешение решает только врач. Простая форма варикоза не помешает женщине родить ребенка естественным путем, при необходимости ребенку помогут появиться на свет с помощью кесарева сечения.
Автор: Софья Юсенко Редакция: Елена Бреславец, Катерина Кромф Публикация: 01.08.2018
На протяжении последних лет частота операций кесарева сечения (КС) неустанно растет. Это обусловлено в основном расширением круга показаний к проведению операции — как в интересах матери, так и в интересах плода. Еще в начале XX века врачи следовали правилу: «Однажды кесарево сечение — всегда кесарево сечение». Подобная позиция иногда встречается и сегодня, в ее основе лежат два момента: во-первых, процесс родов с риском разрыва матки представляет собой опасность как для матери, так и для плода, и, во-вторых, плановая операция кесарева сечения в большинстве случаев рассматривается как фактически безопасная операция (хотя нельзя не сделать оговорку о том, что эта безопасность тоже весьма условна).
Вместе с тем многие практикующие врачи не исключают возможности ведения родов у беременной с рубцом на матке через естественные родовые пути. Целесообразность такой тактики широко обсуждается, но до сих пор так и не выработалось общее понимание многих ее аспектов и не были введены единые критерии для ее применения. Факт наличия рубца на матке обозначается на всех этапах — от планирования беременности до послеродового периода. Подобная настороженность вызвана возможными осложнениями, самым грозным из которых является разрыв матки по рубцу. Задачей акушера в такой ситуации является объективная оценка состояния беременной, принятие решения об оптимальном сроке родоразрешения и тактике ведения родов.
Для оценки общей картины в первую очередь интересны данные о предшествующих беременностях: их течение, срок родоразрешения, наличие осложнений, непосредственные показания к оперативному вмешательству. Также учитывается настрой женщины и ее желание или нежелание рожать самостоятельно. Важна давность беременности, закончившейся операцией кесарева сечения, поскольку «возраст» рубца коррелирует со степенью его состоятельности: для формирования зрелой соединительной ткани рубца необходимо от 8 до 12 месяцев, а восстановление морфофункциональной полноценности миометрия происходит через 1–2 года. Наиболее благоприятным промежутком времени от операции до следующих родов считается промежуток от 2 до 5 лет.
Чаще всего роды через естественные родовые пути проходят успешно, если предшествующая операция была выполнена по тазовому предлежанию плода (частота КС при тазовом предлежании составляет от 60–70 до 90 %). Факторы, позволяющие рассматривать возможность естественных родов у беременной с рубцом на матке, включают в себя прошлые операции КС по анатомическому несоответствию и случаи, когда роды происходят у повторнородящей женщины, уже имеющей естественные роды в анамнезе. Определенное внимание отводится технике выполнения прошлой операции — наиболее часто КС выполняется путем разреза в нижнем сегменте матки (НСМ), поскольку при доношенном сроке беременности он полностью развернут и является наиболее тонким местом стенки матки, при этом хорошо кровоснабжается, что создает благоприятные условия для формирования полноценного соединительнотканного рубца. Однако по-прежнему встречаются вертикальные разрезы (корпоральное кесарево сечение) или перевернутый Т-образный разрез. Последние два типа выполнения сечения матки более предрасполагают к молниеносному, так называемому «взрывному» разрыву матки. После поперечного сечения матки в нижнем сегменте чаще встречаются «тихие» неполные разрывы, которые в большинстве своем становятся случайной находкой (0,5–2 % случаев среди плановых операций).
При составлении плана родов важен срок родоразрешения — в его определении большую роль играет не только непосредственный срок беременности, но и биофизический профиль плода. Как правило, предпочтительнее роды на сроках 37–39 недель, а тенденция к перенашиванию беременности и вовсе недопустима в связи с тем, что растущий плод растягивает матку и чрезмерная нагрузка на рубец может привести к его расхождению.
Основным критерием при решении вопроса о сроке и порядке родоразрешения женщины с рубцом на матке является состоятельность имеющегося рубца. Несостоятельность рубца на матке в структуре показаний к повторному кесареву сечению составляет свыше 30 %. Существует несколько методов определения состоятельности рубца, однако единого мнения по их трактовке нет, также как и не найдено универсального и достоверного способа, позволяющего отследить динамику изменений рубца в течение беременности и определить его запас прочности. Каждый существующий метод исследования зачастую является малоинформативным при рассмотрении его результатов отдельно от других, при этом четкая корреляция между результатами различных диагностических методов отсутствует.
В течение беременности для оценки состояния рубца матки наиболее часто применяется ультразвуковое исследование, в ходе которого определяется эхоструктура и толщина рубца на всем протяжении, наличие кровотока в нем. К ультразвуковым маркерам несостоятельности рубца относят визуализацию дефекта миометрия в проекции рубца в виде «ниш» со стороны полости матки и обнаружение признаков некроза миометрия. Отсутствие кровотока в рубце служит неблагоприятным признаком в пользу несостоятельности рубца или его неполной состоятельности. По данным различных авторов, толщина рубца, при которой его можно назвать состоятельным, колеблется от 2 до 4–5 мм (при доношенном сроке), при этом учитывается равномерность его толщины на всем протяжении — то есть тонкий, но имеющий одинаковую на всем протяжении толщину рубец считается более надежным.
Рисунок 1 | Состоятельный рубец на матке
Рисунок 2 | Частично несостоятельный рубец. Определяются истончение миометрия и соединительнотканные включения в области рубца
Рисунок 3 | Несостоятельный рубец. Выявляется «ниша» в области рубца, миометрий не определяется
Оценка рубца может производиться посредством гистерографии с применением рентгеноконтрастных веществ. Исследование проводится как минимум через полгода после операции кесарева сечения, на 18–21 день менструального цикла. К признакам несостоятельности рубца при этом методе исследования относят смещение матки в сторону или вверх, фиксацию ее к передней брюшной стенке; уплощение, истончение или зазубренность передней стенки матки, дефекты наполнения полости матки, нишеобразные углубления в ней. Состояние рубца также можно оценить в ходе магнитно-резонансной томографии (МРТ) органов малого таза; этот метод обладает большими диагностическими возможностями, но в обычной клинической практике не имеет широкого применения.
При гистероскопическом исследовании визуализируется полость матки и место рубца (он может и не визуализироваться) или собственно рубец в виде плохо васкуляризированной соединительной ткани, расположенной среди мышечных волокон, или бессосудистого соединительнотканного рубца. Возможно взятие образца послеоперационного рубца с последующим гистологическим и иммуногистохимическим исследованием биоптата.
Необходимо отметить, что целесообразно оценивать состояние рубца в каждом триместре беременности, однако на решение о выборе тактики ведения родов непосредственно будут влиять данные последнего, наиболее близкого к моменту родов исследования.
Нет единой позиции относительно необходимости ручного обследования полости матки в раннем послеродовом периоде. Наряду с тем, что бессимптомный «тихий» разрыв полости матки (между делом — не всегда определяющийся в ходе ручного обследования) не требует лечения, риск внесения инфекции при выполнении этой манипуляции, равно как и риск превращения расхождения рубцовых тканей в большой разрыв, сохраняется. Наиболее щадящей здесь представляется концепция активного наблюдения за родильницей в раннем послеродовом периоде, оценка кровопотери и выполнение ручного обследования по общим показаниям.
В настоящее время активно разрабатываются различные методики, в том числе и интраоперационные, способствующие формированию максимально полноценного послеоперационного рубца на матке. Применяются препараты дополнительного гемостаза и активаторы пролиферации, также существуют исследования метода точечного введения 10 % раствора этанола в область шва, что снижает риск разрыва матки в последующих родах или уменьшает объем кровотечения при повторном кесаревом сечении. Рассматривалось применение медицинских клеев, однако они обладают общим недостатком, вызывая воспалительный процесс в тканях и, как следствие, формирование несостоятельного рубца и выраженного спаечного процесса в брюшной полости. Описано формирование полноценного соединительнотканного рубца при использовании гемостатической губки, в составе которой присутствовал коллаген.
Заслуживает отдельного внимания пластика рубца на матке (метропластика) — оперативный метод, реализующийся, как правило, посредством плановой лапароскопии. Операция включает в себя иссечение несостоятельного рубца и создание нового. При технически правильном выполнении операции, неосложненном течении послеоперационного периода с активно протекающими процессами неоваскуляризации и репарации в области рубца она позволяет улучшить репродуктивные исходы. Длительное время считалось, что иссечение старого рубца на матке, как на мышечном органе, трудоемко и неперспективно, поскольку рубец все равно имеет место быть. Тем не менее по результатам ряда исследований можно предполагать, что метропластика может стать одним из рутинных методов коррекции несостоятельных рубцов на матке не только после операций кесарева сечения, но и после миомэктомии.
В общем и целом, на сегодняшний день рубец на матке как таковой не является показанием к проведению повторной операции кесарева сечения. При этом каждый клинический случай требует отдельного рассмотрения и индивидуального подхода, а иногда — дополнительных исследований и постоянного наблюдения в течение всего периода беременности, родов и послеродового периода.
Источники:
- Акушерство: учебник для медицинских вузов / Г. М. Савельева, В. И. Кулаков, А. Н. Стрижаков [и др.]; ред. Г. М. Савельева. – М.: Медицина, 2000. – 816 с.
- Акушерство: учебник для медицинских вузов / Э.К. Айламазян, И.Т.Рябцева, М.С. Зайнулина [и др.]. – 9-е изд. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. – 704 с.
- Залесный А. В. Диагностика морфофункционального состояния нижнего сегмента матки после предшествующего кесарева сечения : автореф.дис…. канд. мед. наук / А. В. Залесный. – СПб., 2011.
- Приходько, А.М Эхографическая характеристика матки в раннем и отдаленном периоде после абдоминального родоразрешения / Приходько А.М., Баев О.Р., Луньков С.С. [и др.] // Акушерство и гинекология. – 2015. – № 10. – С. 41-46.
- Приходько, А.М Возможности методов оценки состояния матки после операции кесарева сечения / Приходько А.М., Баев О.Р., Луньков С.С. [и др.] // Акушерство и гинекология. – 2013. – № 10. – С. 12-16.
- Современная стратегия абдоминального родоразрешения / Э.К. Айламазян, Т.У. Кузьминых, В.Ю. Андреева [и др.] // Журн. акушерства и женских болезней. – 2014. – № 5. – С. 4 – 13.
- Чурганова, А.А. Применение фибринового криопреципитата при операции кесарева сечения и его влияние на морфофункциональную полноценность рубца на матке: автореф. дис. … канд. мед. наук / А.А.Чурганова. – СПб., 2013. ––17 с.
- Cesarean section. Hysterorrhaphy in one plane / V.J. Calderon, J. Crdoso, J.M. Herrasti, A. Carreno // Ginecol. Obstet. Мех. – 1994. – Vol.62. –P.304-307.
- Diagnosis and treatment of cesarean scar pregnancy / H.J. Shao, J.T. Ma, X.E. Yang [et al.] // Zhonghua Yi Xue Za Zhi. – 2010. – Vol. 90, N 37. – P.2616-2619.
- Iankov, M. Single-layer or double-layer suturing of the uterine incision in cesarean section? / M. Iankov // Akush. Ginicol. – 1999. – R. 38, N 3. – P.10-3.
- Klug, P.W. Significance of surgical technics in the prevention of infectious complications following cesarean section / P.W. Klug, H.G. Mayer, T. Hohlweg // Zentralbl. Gynakol. – 1986. – Bd.108, N17. – S.1046-1052.
- Michaels, W.H. Ultrasound diagnosis of defects in the scarred lower uterine segment during pregnancy / W.H. Michaels, N.O.Thompson, A. Boutt // Obstet. and Gynec. – 1988. – Vol.71, № l. – P.l 12-120.
- Popov, I. The ultrasonic assessment of the cicatrix after a past cesarean section / I. Popov // Akush Ginecolog. – 1994. – R.33, N 2. – P. 10-12.
- Reducing cesarean section rates at a teaching hospital / L. Sanchez-Ramos, A.M. Kaunitz, H.B. Peterson [et al.] //Am. J. Obstet. Gynecol. –1996. – Vol.174. – P.199-205.
- Safety and efficacy of vaginal birth after cesarean attempts at or beyond 40 weeks of gestation / K. M. Coassolo, D. M. Stamillio, E. Pare [et al.] // Obstet.
- Savage, W. British Caesrean section rates: have we reached a plateau? / W. Savage, C. Francome // Br. J. Obstet. Gynaecol. – 1993. –Vol.100. – P.494-496.
Нашли опечатку? Выделите фрагмент и нажмите Ctrl+Enter.
ли со статьей или есть что добавить?